痛心！江蘇省揚州市一名22歲電梯安裝工不幸墜落底坑，搶救無效身亡！

揚州生態科技新城中國美業港科創中心項目“11·15”一般高處墜落事故調查報告

　　2023年11月15日10時許，揚州市生態科技新城中國美業港科創中心項目1#樓A樓直梯（梯號：DT7）安裝過程中發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約240萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）》和《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導性意見》（揚府發〔2007〕218號）等有關法律法規和文件的規定，揚州市人民政府成立了由市應急局、公安局、住建局、市監局、總工會和生態科技新城管委會有關負責同志參加的揚州生態科技新城中國美業港科創中心項目“11·15”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市紀委監委介入調查。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、調查詢問等方式，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出來的問題提出了防范措施。

　　調查認定，揚州生態科技新城中國美業港科創中心項目“11·15”一般高處墜落事故是一起電梯安裝單位未按方案施工、安全防護措施落實不到位，特種作業人員未按規定持證上崗、未正確穿戴勞動防護用品而導致的生產安全責任事故。

　　一、事故有關情況

　　（一）涉事相關單位概況

　　1.項目概況

　　中國美業港科創中心建設工程項目（以下簡稱科創中心項目）位于生態科技新城杭集鎮，東、北至規劃用地邊界，南至嵇陳路，西至曙光路，總建筑面積約9.3萬平方米，合同金額約4.1億元。該項目具有揚州市住建局2022年7月1日頒發的《建筑工程施工許可證》，并于2022年7月開工，預計2024年底竣工交付。

　　2.建設單位

　　揚州市杭高投開發建設有限公司（以下簡稱高投開發公司），成立于2020年3月27日，注冊資本1200萬元。

　　3.施工單位

　　（1）土建施工單位：江蘇華建建設股份有限公司（以下簡稱華建公司），成立于1997年3月18日，注冊資本34920.5855萬元，具有住建部頒發的《建筑企業資質證書》，資質類別及等級為建筑工程施工總承包特級；具有江蘇省住建廳頒發的《建筑企業資質證書》，資質類別及等級為市政公用工程施工總承包貳級、環保工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級、消防設施工程專業承包壹級、起重設備安裝工程專業承包壹級、機電工程施工總承包壹級；具有江蘇省住建廳頒發的《安全生產許可證》，許可范圍為建筑施工。上述證照均在有效期內。

　　2022年6月26日，華建公司與高投開發公司簽訂了《建設工程施工合同》《安全生產協議》，約定工程內容：施工圖紙范圍內的樁基工程、土石方工程、基坑支護工程、地基與基礎、主體結構、防水工程、建筑屋面、外墻保溫及飾面、幕墻工程；給水、排水工程、電氣工程；通風與空調、消防工程等；及專業分包工程的預留管線施工。

　　（2）電梯安裝單位：揚州康通機電工程有限公司（以下簡稱康通公司），成立于2007年6月6日，注冊資本500萬元，經營范圍包括電梯、空調、機電設備及配件銷售、安裝、維修保養。具有江蘇省市監局頒發的《特種設備生產許可證》，許可范圍為電梯安裝。上述證照均在有效期內。

　　2023年8月11日，康通公司與高投開發公司簽訂了《電梯設備采購及安裝合同》《安全生產協議》，負責該項目的室內電梯安裝工程。

　　2023年9月28日，康通公司與華建公司簽訂了《電梯井口安全防護移交協議》《安全生產協議》，并辦理了移交。

　　2023年10月19日，康通公司向生態科技新城市監局辦理了《特種設備安裝改造維修告知單》。

　　4.監理單位

　　江蘇中鑫項目管理有限公司（以下簡稱中鑫公司），成立于2005年1月25日，注冊資本1000萬元，經營范圍包括工程造價咨詢、工程咨詢、項目管理、工程招標代理、工程監理。具有江蘇省住建廳頒布的《工程監理資質證書》，資質等級為專業/房屋建筑工程甲級、專業/市政公用工程乙級。上述證照均在有效期內。

　　2022年6月28日，中鑫公司與高投開發公司簽訂了《房屋建筑和市政基礎設施全過程工程咨詢服務合同》，負責該項目工程建設全過程咨詢服務。

　　（二）工程管理情況

　　2022年7月1日，該項目取得了施工許可證。2022年7月11日，揚州市建筑安全監察站（以下簡稱市安監站）下達《建設工程施工安全監督告知書》，組織項目參建各方進行了交底，并制定監督計劃，實施安全監督。

　　2023年10月19日，該項目向生態科技新城市監局辦理了《特種設備安裝改造維修告知單》。

　　（三）事故發生經過和應急處置

　　2023年10月，康通公司編制了《電梯安裝工程施工方案》，并報中鑫公司審核同意，向高投開發公司提交了《工程開工報審表》，10月12日獲準同意開工。康通公司共安排7名工人分2組負責項目電梯安裝工作。涉事班組共4人，分別為沈某云、朱某才、蔣某強、朱某圓，其中沈某云為帶班組長。事發時，1#樓A樓直梯已進入軌道安裝階段。

　　沈某云班組在安裝電梯時，未按照施工方案設置生命線、防護欄桿、頭頂保護等安全設備設施，而是將兩根鋼管打孔，用朱某才自行焊接制作的T形連接器固定在電梯頂部轎架梁上，再分別在內、外兩側橫跨腳手板，制作成簡易操作平臺，人員立于腳手板上作業。作業過程中，安全帶大鉤扣在操作平臺的鋼管上，作業人員從電梯轎廂出來時，解開安全帶小鉤，斷開安全帶連接，待進入轎廂作業時再將安全帶小鉤扣上。

　　2023年10月25日—11月15日，康通公司共開展現場安全檢查17次，發現問題隱患7條，均及時整改到位。

　　2023年11月7日，項目第五十五次監理例會議要求“各參建單位要加強現場安全管理”；11月8日，中鑫公司專業監理孫某發現康通公司存在無焊工證焊接作業，將情況向康通公司項目經理許某進行了通報，稱“你這個什么情況，動火證焊工證一個都沒”；11月12日，中鑫公司專業監理孫某、朱某林和顧某純檢查時發現1#樓A樓DT7北側電梯井三樓搭建的操作平臺不穩，存在安全隱患，隨即要求康通公司作業人員停工整改，并于11月13日，在項目第五十六次監理例會上，對電梯安全隱患進行了通報，高投開發公司項目經理陳某要求康通公司停工整改。

　　2023年11月15日7時許，朱某才、蔣某強、朱某圓3人在沈某云的安排下進場作業。其中，朱某圓在一樓電梯井外部作業，朱某才、蔣某強佩戴安全帽、穿戴五點式安全帶進入電梯井內部作業。安裝過程中，電梯轎廂在作業人員的操作下上下運動，作業人員因工作需要時常解開小鉤、進出轎廂。10時15分左右，電梯轎廂頂部升至距一樓4.4米，朱某才、蔣某強到電梯轎廂頂部內側測量尺寸時，簡易操作平臺南側T形連接器的焊點脫落，南側支撐架發生向下扇形位移至北側支架，導致腳手板滑落，蔣某強懸掛在半空中，朱某才隨內側腳手板墜落至電梯井底部。

　　朱某圓聽到電梯井異響后，立即前往察看，發現蔣某強懸掛在半空，朱某才墜落至井底，其安全繩懸掛在操作平臺鋼管上、安全帽摔在身旁。朱某圓隨后撥打119、120報警求助，并向沈某云進行了報告。沈某云接到報告后，立即趕往項目現場，并向康通公司進行了報告。蔣某強自救脫險，朱某才頭部受傷，被送往武警江蘇總隊醫院救治，因搶救無效于當日12時30分左右死亡。武警江蘇總隊醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》顯示，朱某才的死亡原因是特重型顱腦外傷。

　　事故發生后，該轎廂位于一樓與二樓之間，轎廂高度為2.6米，轎廂底部距一樓平臺1.8米，一樓平臺距墜落點8.4米，即作業平臺距墜落點垂直距12.8米。簡易操作平臺南側T形連接器的焊點脫落，墜落至電梯井底部，南側支撐架發生向下扇形位移至北側支架，兩塊腳手板墜落至轎廂底部，一塊腳手板墜落至電梯井底部，死者安全繩懸掛于鋼管上（小鉤保險未鎖緊、緩沖包完好），安全帽位于電梯井底部。

　　接到報告后，市應急局立即聯合公安局、住建局、市監局、總工會等趕赴現場，指導應急處置和善后處理。生態新城迅速啟動應急預案，制定善后處置方案，相關負責同志分工協調，指導項目參建各方及時做好遇難家屬安撫及賠償工作。至11月20日，善后處置平穩有序結束。

　　事故發生后，事故發生單位積極采取措施開展救援，及時將傷者送醫急救，未發生次生事故；各級政府及有關部門及時啟動預案，第一時間組織開展救援救治，善后處置積極穩妥。綜合結論：事故應急處置合格。

　　二、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）人員傷亡情況

　　死者：朱某才，男，22歲，康通公司電梯安裝工。

　　（二）事故直接經濟損失

　　事故造成直接經濟損失240萬元。

　　三、事故原因和性質

　　（一）事故原因

　　電梯安裝單位未嚴格按照電梯安裝方案施工，特種作業人員未按規定持證上崗，焊接質量不過關，焊點脫落，作業人員未正確穿戴勞動防護用品，是事故發生的直接原因。

　　（二）事故性質

　　調查組認定，該起事故是一起電梯安裝單位未按方案施工、安全防護措施落實不到位，特種作業人員未按規定持證上崗、未正確穿戴勞動防護用品而導致的生產安全責任事故，事故等級為“一般事故”。

　　四、有關單位存在的主要問題

　　（一）康通公司

　　未按規定在施工前向特種設備檢驗機構申請監督檢驗；未嚴格按照電梯安裝方案施工，未采取有效措施及時消除事故隱患；未按要求設置生命線、防護欄桿、頭頂保護等安全設備設施；安全教育流于形式，員工安全意識不強；現場安全管理不到位，未發現并制止作業人員無證電焊作業；未及時發現并督促作業人員正確穿戴勞動防護用品。

　　（二）中鑫公司

　　對康通公司作業人員作業證書審核不嚴格；未及時發現并制止康通公司未按方案施工的行為；對已發現的“操作平臺不穩”的安全隱患跟蹤督促整改不到位；對高投開發公司要求康通公司暫停電梯施工的要求，未及時書面下達停工指令要求康通公司整改。

　　（三）高投開發公司

　　未及時發現并糾正康通公司未按方案施工的行為；對總包、監理、電梯安裝單位的安全生產工作統一協調、管理不到位。

　　五、對責任人員及有關單位的處理建議

　　（一）責任人員

　　1.朱某才，男，22歲，群眾，安徽阜陽人，康通公司電梯安裝工。未取得特種作業證書，違規焊接作業；安全意識淡薄，未正確穿戴勞動防護用品，冒險使用存在安全隱患的操作平臺，因其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　2.沈某云，男，29歲，群眾，江蘇常州人，康通公司電梯安裝班組組長。未及時消除安全隱患，未及時制止施工人員違規動火作業行為，未督促施工人員正確穿戴勞動防護用品，對事故發生負有責任，建議由康通公司根據公司相關規定處理，處理結果報市應急局備案。

　　3.許某，男，44歲，群眾，江蘇揚州人，康通公司項目經理。未正確履行安全生產管理人員職責，對電梯安裝施工作業危險源辨識和評估不到位，未及時發現電梯導軌安裝作業存在的墜落風險，現場管理不嚴格，對事故發生負有責任，建議由市市監局依據有關規定進行處理，處理結果報市應急局備案。

　　4.丁某欣，男，56歲，群眾，江蘇揚州人，康通公司總經理，實際控制人。安全生產管理職責落實不到位，對科創中心項目安全生產工作督促、檢查不到位，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有責任，建議由市應急局依據《安全生產法》有關規定進行處罰。

　　（二）有關單位

　　1.康通公司，未嚴格按照方案施工，未按要求設置生命線、防護欄桿、頭頂保護等安全設備設施；安全教育流于形式，員工安全意識不強；現場安全管理不到位，未及時采取有效措施，及時消除事故隱患；未發現并制止作業人員無證電焊作業；未及時發現并督促作業人員正確穿戴使用勞動防護用品，對事故發生負責有責任，建議由市應急局依據《安全生產法》有關規定進行處罰；同時，康通公司未按規定在施工前向特種設備檢驗機構申請監督檢驗，建議由市市監局依據有關規定進行處理，處理結果報市應急局備案。

　　2.中鑫公司，對施工單位作業人員資質審查不嚴格；對已發現的康通公司特種作業人員未按規定持證上崗、“操作平臺不穩”的安全隱患跟蹤督促整改不到位；對高投開發公司要求康通公司暫停電梯施工的要求，未及時書面下達停工指令要求康通公司整改，建議由市住建局依據有關規定進行處理，處理結果報市應急局備案。

　　3.高投開發公司，未及時發現并糾正康通公司未按方案施工的行為，對總包、監理、電梯安裝單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，建議由生態新城管委會處理，處理結果報市應急局備案。

　　六、事故整改和防范措施建議

　　1.康通公司，要嚴格落實安全生產責任制，加強對員工的安全生產教育培訓，加強電梯安裝作業組織和施工作業現場管理；要督促從業人員執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程，檢查督促員工正確穿戴勞動防護用品，杜絕“三違”行為；積極開展隱患排查治理工作，及時發現并限期整改消除存在的安全隱患，確保作業安全。

　　2.中鑫公司，要加強對施工單位資質等級、員工作業證書等的審查，切實發揮好安全監理作用，加強項目事故隱患排查，并跟蹤督促，確保隱患問題整改到位。

　　3.高投開發公司，要認真履行對承包單位的安全生產工作統一協調、管理職責，定期檢查承包單位的安全生產工作，發現安全問題及時督促整改。

　　4.市住建局、市監局，要按照安全生產“三管三必須”要求，加強協調溝通，明確職責分工，認真落實電梯安裝活動安全監管責任，市住建局要加強對電梯機房、井道、底坑等土建工程施工質量進行監管，市市監局要依法加強電梯安全監察，查處有關違法違規行為，必要時會同市住建局出臺建筑領域電梯安裝安全生產監管工作意見，推動安全工作落實，有效防范生產安全事故。