大鵬新區葵涌辦事處XXXX民宿“4 ·30” 電梯擠壓一般事故調查報告

沒打檢修，一電梯維修工被擠壓身亡！（含事故調查報告全文） 大鵬新區葵涌辦事處XXXX民宿“4 ·30” 電梯擠壓一般事故調查報告

2023 年 4 月 30 日 18 時 57 分許，深圳市大鵬新區葵涌 街道土洋社區XXXX號的深圳市大鵬新區XXXX民宿一曳引驅動電梯（設備型號為 TYJ400/1.0-WJ）發生一起電梯擠壓事故，造成一人死亡（梁X軍，男，漢族，33 歲，公民身份號碼 44122319********13，廣東廣寧縣人)。事故造成直接經濟損失目前無法確定，主要為死者喪葬費、死亡賠償金、 電梯維修費等。

       該設備為 5 層 5 站 5 門的乘客電梯，制造單位為深圳市 港日電梯有限公司（現更名為福克斯電梯有限公司），型號 為TYJ400/1.0-WJ，額定速度為 1.0m/s，額定載重量為 400kg， 產品編號為 GR20170829。買賣合同中注明，該設備名稱為無 機房別墅電梯。該電梯于 2017 年 9 月安裝時，其性質為非 公共場所安裝且僅供單一家庭使用。2018 年 11 月，該別墅 登記為民宿對外經營，電梯改作公共使用，但未依法辦理特種設備使用登記。 目前，涉事電梯已被查封。
直接原因：梁X軍在電梯維修過程中，未做好相應的安全防護措 施，未遵守安全操作規程的要求，在進入電梯轎頂作業時， 未佩戴安全帽，未將電梯始終設定為 “檢修狀態”。根據現 場轎頂檢修開關及急停開關的位置狀態，判斷電梯轎廂上行 動作的原因為電梯處于非檢修狀態下的自動返平層運行導 致。在電梯轎廂持續上行至 5 樓時，將梁X軍上身軀干部位 擠夾于電梯轎廂頂部操縱箱與井道頂部橫梁之間，致其窒息死亡。

間接原因：1.作業人員安全意識薄弱。梁X軍未經其所在公司同意 或授權，單獨一人開展涉事電梯的維護保養業務，到達初次作業場所未進行全面的作業環境了解和風險預判，直接進行作業。
2.承攬維保業務方不具備電梯維保資質，未落實安全防 護措施。黃X珍、 白X冒用深圳威賓相關資質材料，在 “58 同城”平臺上承攬事故電梯維保業務，且在XXXX民宿經 營者不知情的情況下，通過直接介紹人將該業務指派梁X軍 獨自進行作業。涉事維保單位未履行安全管理義務，未采取 有效措施監督維保人員落實勞動保護措施，包括未在維護保 養期間采取圍蔽、警示等安全防護措施，現場作業人員少于 二人，造成梁X軍未將檢修開關保持在 “檢修”位置作業時 無其他現場作業人員發現并制止，發生事故后無其他現場作業人員采取應急救援措施。
3.電梯使用單位安全管理不到位。涉事電梯于 2017 年 9 月安裝，安裝時該電梯作為家用電梯使用；2018 年 11 月之 后，潘X文在深圳市大鵬新區葵涌街道土洋社區XXXXXX號辦理營業執照，并于 2019 年 5 月開始對外經 營，涉事電梯不再符合 “非公共場所安裝且僅供單一家庭使 用”的情形。別墅變更用途后，電梯未經監督檢驗繼續使用， 導致轎頂安全空間不足的隱患長期未能消除。 電梯使用單位 未及時依法辦理特種設備使用登記，未委托具有資質的單位對涉事電梯進行經常性維護保養。在日常管理過程中，電梯 使用單位未按要求建立事故電梯安全技術檔案，未組織電梯 應急救援演練，致使涉事電梯長期處于不規范使用狀態。未 對維保人員梁X軍的身份進行核實，致使不是威賓公司的員工進入現場進行維修。
4.電梯頂部安全空間不足，存在事故隱患。經現場勘測， 事故電梯在頂層平層位置時，轎頂操縱箱與井道頂部橫梁垂 直高度僅為 0.18m，遠小于安裝時的國家強制標準《電梯制 造與安裝安全規范》（GB7588-2003）第 5.7.1 條對頂層間 距 的 要 求 ；同 時 不 滿 足 頂 層 避 險 空 間 的 要 求 （ 即 0.5mx0.6mx0.8m）。福克斯電梯有限公司（原深圳市港日電 梯有限公司）安裝成果不符合國家有關電梯安裝強制標準， 涉案電梯存在較大危險因素，未設置明顯的安全警示標志， 導致在事故發生時維保人員梁X軍沒有足夠的避險空間和反應時間。
5.電梯維護保養資質材料管理不當。深圳威賓特種設備 生產許可證疏于管理，讓非本公司員工黃X珍私自留存，并 用于承攬此次事故電梯維護保養業務，致使電梯使用單位認為黃X珍、梁X軍是深圳威賓員工。
6.介紹人違反行業規定，違規介紹維保業務。陸X華作 為電梯維保行業從業人員，在明知相關法律法規規定電梯的 維護保養應當由電梯制造單位或者取得許可的安裝、改造、 修理單位進行以及實施維護保養時現場作業人員不得少于 二人的情況下，將本次涉事電梯維修業務介紹給梁X軍個人。
7.事故相關人員所在單位教育培訓不到位。 西德公司作 為白X、陸X華所在公司，對員工教育培訓不到位，致使白 X、陸X華在介紹本次事故電梯維保業務時未嚴格遵守相關法律法規進行。勁安公司未嚴格落實對死者梁紹軍安全教育培訓和管理，導致梁紹軍安全意識不足，未能認識到接私活 的危險性，未能充分掌握電梯維保的專業知識，在電梯維保過程中違反操作規程作業。
經調查，該起事故是一起電梯維保人員在維保過程中因 勞動保護措施缺失造成的一般特種設備相關安全生產責任事故。 事故責任認定及處理意見

（ 一）責任人員

1.梁X軍，涉事電梯維保作業人員未遵守勁安公司（即事發時其所在公司）《作業指導書》 中所規定電梯維保人員崗位職責第 11 條 “ 電梯維保人員不 準私自對外維修保養不屬于本公司業務范圍內的電梯”的要 求，未經勁安公司同意或授權，私下開展涉事電梯的維護保 養業務；在進行電梯維護保養作業時未做好相應的勞動防護 措施，未使用勞動防護用品；未按要求將操縱箱檢修開關保 持在 “檢修”位置，違反了《中華人民共和國安全生產法》 第五十七條規定，導致自身被擠壓于電梯轎廂頂部操縱箱與 井道頂部橫梁之間，經搶救無效后死亡,對本次事故發生負直接責任， 因其現已亡故，建議免予處罰。
2.陸X宗華，涉事電梯維修業務介紹人,陸X華作為有著多年電梯行業經驗，取得了特種設備作 業資格證的從業人員，應當具備電梯維保的專業能力和安全生產知識，應當認識到自己私下介紹電梯維保業務的危險性。在明知電梯的維護保養應當由取得許可的安裝、 改造、 修理單位進行以及實施維護保養時現場作業人員不得少于 二人的情況下，將本次事故電梯維保業務介紹給梁X軍個 人，建議由特種設備作業人員監督管理部門對其進行批評教育。
責任單位

1.黃X珍、 白X，承攬電梯維保業務的維護保養單位

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第六十八條以 及《國家安全生產監督管理總局關于生產安全事故認定若干 意見問題的函》（政法函[2007]39 號）第二條，黃X珍、白X作為自然人亦屬于生產經營單位。

（1）黃X珍、 白X冒用深圳威賓公司電梯維護保養資 質與XXXX民宿口頭達成電梯維保協議，且在該公司法定 代表人不知情、維保工作人員拒絕維保涉事電梯情況下， 自 行組織涉事電梯的維保作業，違反《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第一款。

（2）未落實現場安全防護措施，違反《中華人民共和 國特種設備安全法》第四十五條第二款；實施維護保養現場 作業人員小于二人、未在維護保養期間采取圍蔽、警示等安全防護措施，違反了《廣東省電梯使用安全條例》第十五條。

（3）作為本次維保作業的維保單位，未對作業人員進 行安全生產教育培訓、未如實告知作業人員作業場所和工作 崗位存在的危險因素、未采取防范措施以及事故應急措施、未提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品等，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、四十四條、四十五條規定的安全生產管理職責。

綜上，黃X珍、 白X應對本次事故發生承擔重要責任， 建議由負責特種設備安全監督管理的部門根據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條對其進行處罰。 2.深圳市大鵬新區XXXX民宿，涉事電梯的使用單位

（1）將家用電梯用作公共電梯用途后未向負責特種設 備安全監督管理的部門辦理使用登記，未建立特種設備安全 技術檔案，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第三十三條、三十五條。

（2）未定期組織應急救援演練，違反《中華人民共和國特種設備安全法》第六十九條第三款。

（3）未對梁X軍的身份信息確認和作業情況檢查，未 及時糾正違章作業行為，違反了《特種設備使用管理規則》（TSG 08-2017）第 2.2 條第（6）項的規定。

綜上，XXXX民宿對此事故的發生負有重要責任，建 議由負責特種設備安全監督管理的部門根據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條對其進行處罰。

3.福克斯電梯有限公司（2022 年 10 月前名稱為深圳市港日電梯有限公司），涉事電梯的生產銷售安裝單位涉事電梯轎頂操縱箱與井道頂部橫梁垂直高度僅為 0.18m，不滿足頂層避險空間的要求（即 0.5mx0.6mx0.8m）， 不符合安裝時實施的國家強制性標準《電梯制造與安裝安全規范》（GB7588-2003）第 5.7.1 條，違反其與潘X文的合同約定，對事故的發生負有責任。且涉事電梯存在較大危險 因素，未設置明顯的安全警示標志，建議由負責特種設備安 全監督管理的部門根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國行政處罰法》的有關規定對其進行處理。

4.深圳威賓電梯有限公司，被冒用資質公司
深圳威賓公司疏于管理特種設備生產許可證及營業執 照等證照信息，令黃X珍有機會冒用資質介紹此次事故電梯 維修業務。建議由負責特種設備安全監督管理的部門對其進行約談教育，督促其加強管理。

5.深圳市西德電梯有限公司， 白X、陸X華所在公司
對白X、陸X華安全教育培訓和管理不到位，致使白深X、 陸X華在介紹本次事故電梯維保業務時未嚴格遵守相關法 律法規進行。建議由負責特種設備安全監督管理的部門對其進行約談教育，督促其加強對員工的安全教育培訓和管理。

6.深圳市勁安電梯有限公司，死者梁X軍所在公司
對死者梁X軍安全教育培訓和管理不到位，導致梁X軍 安全意識不足，未能認識到接私活的危險性。建議由負責特種設備安全監督管理部門對其進行約談教育，督促其加強對員工的安全培訓和管理。 相關部門履職情況

（ 一）特種設備監督管理部門履職情況

深圳市市場監督管理局大鵬監管局依照《中華人民共和國特種設備安全法》、《深圳經濟特區特種設備安全條例》、《特種設備安全監督管理辦法》等法律法規要求，制定年度 特種設備安全監督檢查計劃，開展特種設備安全監督檢查工 作，按照上級部署開展專項整治行動，組織開展了安全教育 和法律法規宣貫會。深圳市大鵬新區XXXX民宿因未進行 特種設備使用登記，不在監督檢查計劃范圍。 同時深圳市市 場監督管理局大鵬監管局沒有收到過涉及該民宿的投訴舉 報、專項任務等檢查事由，未能發現該民宿存在未辦理使用登記的電梯。

（ 二）行業主管部門部門履職情況

大鵬新區文化廣電旅游體育局是民宿的行業主管部門， 制定民宿登記和監管工作方案，指導各辦事處開展民宿登記 工作，督導民宿落實常態化安全生產工作，組織相關部門開展聯合執法檢查行動，開展民宿安全隱患排查。

（三）屬地監管履職情況

葵涌辦事處于 2019 年 11 月 8 日辦理深圳市大鵬新區XXXX民宿備案登記，多次召開會議組織開展民宿安全工 作；辦事處、社區工作站開展安全排查、 日常巡查，重點針 對民宿用電、用火、用氣安全，檢查滅火器是否過期、應急 燈是否規范安裝，逃生指示牌、煙感設備、防毒面具和手電 筒等消防設備是否配備完善，樓梯樓道是否堆放雜物、易燃 物，逃生通道是否暢通，檢查入住人員信息是否錄入公安系統等情況。

事故防范和整改措施建議

此次事故充分暴露出部分民宿使用的電梯存在未經監 督檢驗、未辦理特種設備使用登記，組織者冒用他人資質開 展電梯維保，部分特種設備作業人員勞動保護措施不當或者 缺失，作業人員安全意識薄弱等問題。為深刻汲取事故教訓， 切實踐行生命至上、安全發展理念，有效防范和遏制類似事故，提出以下建議措施：

（ 一）嚴格落實企業安全生產主體責任

各生產經營單位要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實企 業安全管理責任，加強風險管控和隱患排查。尤其是民宿電 梯使用單位，要建立健全特種設備管理制度和電梯安全使用 規程，落實安全崗位責任制，要委托有相應資質的電梯維保 單位進行維保，制定特種設備應急預案，加強電梯安全知識 培訓教育，落實日常檢查，定期開展隱患排查，保證電梯安全運行。

（ 二）加強電梯維保單位人員管理

電梯維保單位建立健全安全生產教育和培訓機制，加強 對電梯作業人員的安全教育和技能培訓，切實提高作業人員 安全意識和操作技能，確保電梯作業人員具備必要的安全作 業知識，需持證的人員要做到持證上崗；要加強對員工的思 想教育，嚴禁員工接 “接私活”。要督促電梯作業人員克服 麻痹思想，嚴格遵守安全作業相關規章制度規定，落實維保 期間現場安全防護措施，規范電梯維保作業行為，嚴禁維保業務轉包、分包。

（三）全面落實特種設備安全監管責任

特種設備監督管理部門要加強對電梯等特種設備生產 單位和使用單位的監管，開展民宿特種設備隱患排查整治， 摸清底數，嚴懲無證使用、不按安全技術規范維保等違法行 為，督促特種設備使用單位嚴格按照《中華人民共和國特種 設備安全法》等相關規定，建立健全特種設備安全技術檔案，開展特種設備安全使用宣傳教育工作。

（四）強化屬地監管職責

各辦事處要認真履行屬地監管職責，發揮社區網格組 織優勢，加強對轄區內生產經營單位巡查、檢查力度，完善 民宿、出租屋等場所的安全巡查機制，將特種設備納入安全生產檢查范圍，協助做好特種設備安全監督管理工作。