長沙電梯墜亡事故，電梯公司被罰款30萬，附事故調查報告

       日前，長沙市湘江新區望岳街道金峰小區南院電梯井 “3·5”機械傷害事故報告公布了。

2023年3月5日21時30分許，望岳街道金峰小區南院7棟3單元電梯井內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事發位置事故發生在湘江新區望岳街道金峰小區南院7棟3單元既有住宅增設電梯工程建設項目施工工地，項目尚未完工交付業主，處于施工當中（見圖1、圖2）。
（二）事故發生單位及相關單位概況

1.建設單位：金峰小區南院7棟3單元業主，為政府改善民生的加裝電梯工程，該項目于2023年1月19日獲得岳麓區住建、規劃和市監審批，取得項目聯合審批表進行施工。工程名稱為金峰小區南院7棟3單元增設電梯工程項目，工程地點在湖南省長沙市岳麓區望岳路金峰小區南院7棟。

2.施工單位：長沙市幸福華廈電梯工程有限責任公司，公司成立于2020年11月27日，營業期限為長期，統一社會信用代碼為：91430100MA4RWUQC9Q，注冊資本貳佰萬元整，法定代表人劉湘蘭，經營范圍為電梯安裝工程服務；管道和設備安裝；鋼結構銷售，建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務；建筑工程材料的技術服務；乘客電梯維修及保養服務；電梯、自動扶梯及升降機維修及保養服務；電梯銷售；機械配件零售；機械配件批發；通用機械設備銷售；電子元器件零售；電子元器件批發。公司住所地為長沙市望城經濟技術開發區普瑞大道1888號高星物流園市場交易區二期2-4#棟113室，登記機關為長沙市望城區市場監督管理局。

3.監理單位：湖南安泰工程項目管理有限公司,公司成立于2000年9月30日，統一社會信用代碼為：91430000734781950Q，注冊資本伍佰壹拾萬元整，法定代表人鐘朝輝，經營范圍為全省范圍內承擔政府投資項目代建業務（湖南省政府投資項目代建管理辦公室：湘【代建】2013S012號）；工程項目管理服務；房屋建筑工程監理；市政公用工程監理；人民防空建設工程監理；工程造價咨詢服務；工程建設項目招標代理服務；政府采購代理。公司住所地為湖南省長沙市岳麓區學士街道學華村碧桂園智慧園06棟202、203、204室，登記機關為湖南湘江新區管理委員會行政審批服務局。

（三）工程項目基本情況

事故發生工程所在地位于長沙市岳麓區金峰南院7棟3單元，項目總建筑面積約為11㎡，工程造價48萬元。施工期限為120天，該項目于2023年1月19日取得項目聯合審批表。項目包含小微工程建設申報，電梯井道基礎、鋼結構井道、電梯安裝、樓梯間改造裝修等工程。金峰小區南院7棟3單位加裝電梯于2022年11月份公示，12月與業主簽訂總包合同，2022年12月26日在資源規劃部門、市場監管部門、開發建設部門完成報建審批、備案手續，2023年3月4日完成電梯調試，未向省特檢院申請安裝監督檢驗。

（四）工程項目相關合同約定情況

1.長沙市幸福華廈電梯有限責任公司（乙方、總包單位）與金峰小區南院7棟3單元全體業主（甲方、建設單位）簽訂了施工合同。項目名稱：金峰小區南院7棟3單元增設電梯工程項目，項目地址：在湖南省長沙市岳麓區望岳路金峰小區南院7棟。合同約定明確了雙方責任、權利：按施工安全規定采取預防事故的措施，確保施工安全和第三者的安全，乙方施工現場發生的任何安全事故，包括造成乙方、甲方及其他任何第三方的人員人身或財產傷害，均由乙方承擔刑事、民事責任，甲方不承擔任何責任。

2.湖南安泰工程項目管理有限公司（乙方）與長沙市岳麓區住房和城鄉建設局（甲方）簽訂了服務類項目政府采購合同協議書，政府采購合同編號：YLCG-CS-202201170013-1。采購方式：競爭性磋商，項目名稱：2022年岳麓區既有多層住宅電梯安裝監理服務項目，采購計劃編號：YLCG-202201170013。合同標的名稱為2022年岳麓區既有多層住宅電梯安裝監理服務項目；政府采購品目為其他服務；型號規格：岳麓區既有住宅多層加裝電梯監理服務項目施工全過程監理，包括工程的施工準備階段、施工階段、交工驗收、缺陷責任期階段的全過程監理；數量為1項，總價398600元（合計大寫叁拾玖萬捌仟陸佰元整）；監理范圍為岳麓區既有住宅多層加裝電梯監理服務項目施工全過程監理，包括工程的施工準備階段、施工階段、交工驗收、缺陷責任期階段的全過程監理。合同中沒有明確監理服務的具體項目名稱及數量、時間、地點。

（五）工程項目安全管理情況

1.長沙市幸福華廈電梯工程有限公司：未落實安全生產主體責任；未按照規定建立、健全本單位安全生產責任制；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未按照規定組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，安全培訓教育流于形式；未制定房屋加裝電梯施工項目安全施工方案；平時施工存在交叉作業，沒有安全員在現場指揮管理，施工現場沒有采取有效安全防護措施；未督促、檢查本單位安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；在電梯項目未完工驗收之前私自啟用電梯；未建立電梯施工期間使用管理制度，沒有具體操作規程，平時只有施工員才能使用，由公司技術員負責管理，事發時，電梯鑰匙是項目經理陳東山給馮忠山使用。3月5日事發當天，由長沙市幸福華廈電梯工程有限公司項目負責人陳東山安排勞務人員馮忠山（雜工，打墻）在金峰小區南院7棟3單元6樓打墻，建筑垃圾和雜物用斗車裝好，再使用電梯運送。當天下午使用電梯運建筑垃圾和雜物十多趟，下午5時左右才下班。

2.湖南安泰工程項目管理有限公司，監理主體責任職責沒有落實到位；未對房屋加裝電梯施工項目安全施工方案進行審查；監理人員未按規定履行安全管理職責，監理人員對金峰小區南院7棟3單元增設電梯工程項目只進行了日常監督檢查，沒有檢查臺賬；沒有檢查記錄；沒有及時發現安全隱患問題。2023年2月22日，湖南安泰工程項目管理有限公司對岳麓區既有多層住宅電梯安裝項目部進行督辦，綜合評述：該項目總監到崗履職沒有完全到位；安全臺賬沒有建立；沒有組織三方人員參加安全現場檢查；對特殊作業人員查證不規范。

（六）部門、街道、社區安全管理情況

2022年岳麓區既有多層住宅電梯安裝項目行政審批、備案手續齊全。按照部門職責分工，該項目監管責任由住建局聘請湖南安泰工程項目管理有限公司進行監理，項目施工單位為長沙市幸福華廈電梯工程有限責任公司。項目自施工以來，社區按要求做好了備案，公示公告工作。街道建立了加裝電梯管理臺賬；建立了加裝電梯安全生產巡查記錄臺賬；街道分管領導按要求進行了安全生產檢查。開發建設局作為既有多層加裝電梯的牽頭單位，存在統籌管理不到位的情況；日常抽檢未建立檢查臺賬，對監理單位監管和現場監管存在管理漏洞。

二、事故發生經過及應急處置情況

3月5日下午4點左右，王運君在金峰小區南院7棟3單元做電梯井外墻磚補縫和清潔工作（其工種為泥工）。下午18時左右，因同事楊德才和肖向云發現王運君沒回來吃飯，打電話也沒人接，就打電話問項目經理陳東山，陳東山也不知道王運君去向，然后楊德才、黃海、李承義、肖向云四處尋找，結果沒有找到。其家屬晚上8點左右報案，大約晚上9點20分左右，在金峰小區南院7棟3單元電梯井內找到。其家屬立即撥打110、119及120急救電話。21時50分救護車和消防員先后到場。119消防救援人員現場救援出來，經120醫護人員確認其沒有生命體征，現場確認已死亡。當時派出所、街道辦事處、應急管理局、社區等工作人員，以及市監、刑偵都到現場對事件進行了調查取證。當晚，長沙市幸福華廈電梯工程有限公司負責人對家屬進行了安撫工作，并與家屬進行了初步善后溝通，于3月10日在望岳街道人民調解委員會的調解下簽訂了協議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）死亡人員情況

王運君，男，54歲，身份證號碼432325xxxxxxxxxxxx，湖南省桃江縣馬跡塘鎮xx村屋村xx組。

（二）直接經濟損失情況

事故造成的直接經濟損失約人民幣108萬元。

四、事故原因及性質

（一）事故直接原因

王運君，安全意識淡薄，未經現場負責人允許，在不確定危險因素的情況下，交叉作業。

（二）間接原因

1.在同一作業區域內交叉施工，沒有指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

2.電梯未竣工驗收投入使用，無專人管理，無電梯使用制度和操作規程。

3.安全教育流于形式，未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任劃分及處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.長沙市幸福華廈電梯工程有限公司：未落實安全生產主體責任；在同一作業區域內交叉施工，沒有指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調；現場安全管理、安全防護措施不到位，對事故發生負有責任。建議由湘江新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定予以處罰。

2.湖南安泰工程項目管理有限公司：對施工項目監督管理不嚴；未對施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案進行審查；現場安全管理措施不到位，存在監理漏洞，對事故發生負有監理責任。建議由湘江新區開發建設局依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第一項規定予以處罰。

（二）對責任人員的處理建議

1.王運君：安全意識淡薄、違規違章作業；對事故發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中死亡，故免予追究其相關責任。

2.劉湘蘭：長沙市幸福華廈電梯工程有限公司法定代表人，未按規定履職；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議由湘江新區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定予以處罰。

3.陳東山：長沙市幸福華廈電梯工程有限公司項目經理，在同一作業區域內交叉施工，沒有指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調；未按規定履行職責，對現場安全監管不到位，對事故發生負有管理責任，建議由新區開發建設局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處罰。

4.黎柳：湖南安泰工程項目管理有限公司派駐2022年岳麓區既有多層住宅電梯安裝監理服務項目的負責人，審核把關和監督管理不嚴；現場安全管理措施不到位，存在管理漏洞，對事故發生負有監督管理責任。建議由湘江新區開發建設局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處罰。

5.殷曉琳：湖南安泰工程項目管理有限公司現場專業監理員，未按規定履行職責，對現場安全監管不到位，對事故發生負有監督管理責任，建議由新區開發建設局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處罰。

六、防范措施

（一）長沙市幸福華廈電梯工程有限公司必須嚴格落實安全生產主體責任，認真履行安全生產管理職責，落實安全管理制度，遵守操作規程，切實加強施工作業現場安全管理，確保各項技術、安全和管理措施落實到位。

（二）湖南安泰工程項目管理有限公司（監理單位）要嚴格落實監理主體責任；監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理；要加大對各項分包工程的監理力度，及時發現安全隱患問題并及時督促整改；強化責任意識，完善日常監理管理工作制度，嚴格履行現場監理職責，加強日常檢查和隱患整治閉環管理，對于發現的隱患問題要向施工單位及時下發整改通知或暫時停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時向建設單位和主管部門報告。

（三）湘江新區開發建設局要迅速理順執法體制機制，加強監督管理，建立監管臺賬；切實加強增設電梯施工過程的監管，落實各環節各項質量安全管理措施。對施工現場存在質量問題和安全隱患的，應責令相關責任單位限期整改，存在重大安全隱患的應責令停工整改，經復查合格后方可復工。

金峰小區南院電梯井“3·5”機械傷害事故調查組